様式第１号（第５条関係）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る男性任意接種費用助成金交付申請書

年　　　月　　　日　

（あて先）三芳町長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
(　被接種者との続柄　　　　　　　)　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおりヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種を受けたいので、三芳町ヒトパピローマウイルス感染症に係る男性任意接種費用助成金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、任意接種費用助成金の交付を申請します。

被接種者	住所	　三芳町	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	

希望する予防接種	ワクチン名	９価ＨＰＶワクチン(１回目、２回目、３回目)	
	接種機関名
(依頼先)	　	
	住所	　　〒	

依頼書送付先	　□　申請者の住所　　　□　被接種者の住所	
	　〒