小学校3.4.5年　中学校1.3年用
別記様式（第５条関係）
三芳町英語検定受験料補助金交付申請書兼請求書

　　　令和　　年　　月　　日

（あて先）三芳町長

保護者住所　三芳町　大字上富　大字北永井
　　　　　　　大字藤久保　大字竹間沢　みよし台

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　三芳町英語検定受験料補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。なお、交付が決定された場合は、下記の口座へお振り込みください。

１　学校名及び児童生徒氏名
学校名	　　　　　　小　・　中　学校　　　　　　年　　　組	
フリガナ		
児童生徒氏名		
検定名	実用英語技能検定　　　　　　級（令和　　　　年　　　月　　日受験）	
補助金請求額	２，０００円	
（注）
１　裏面の所定の欄に英検受験を証明するもの（検定料支払証明書又は検定料領収書等の写し）を貼り付けてください。合否に関わらず申請できます。
２　補助金の交付申請は、当該年度中に１回までです。
３　補助金の交付は、予算の範囲内において行います。
４　補助金の申請は、当該年度の２月末日までとします。	

２　支払先金融機関　※申請者（保護者）本人の口座を記入してください。
金融機関名		口座番号		
本・支店名		口座名義人		
口座種類	当座・普通	口座名義人カナ		

（裏面）
３　英検受験を証明するもの（検定料支払証明書又は検定料領収書等の写し）貼付欄

　　　　令和　　年度　第　　回　　三芳町準会場受験