居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が新規決定した場合や現在依頼中の事業所を変更する場合の届出書です。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（125KB）

※必ず事業所番号の記入をお願いします。

平成28年1月から介護保険制度に関する届出に個人番号の記載が必要になりました。
個人番号が記載された申請書を提出する際、個人番号確認書類、身元確認書類（運転免許証など）が必要になります。

個人番号確認書類：マイナンバーカード、通知カード、住民票（番号付き）

身元確認書類（来庁者本人のもの）：顔写真付きのもの1点または顔写真なしのもの2点
顔写真付きのもの→マイナンバーカード、運転免許証、旅券、身体障がい者手帳、居宅介護支援専門員証など
顔写真なしのもの→介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証など