地域密着型サービス（事業者向け）

新規・更新申請

届出にあたって

必要書類が不足している場合や変更内容によっては追加で資料を求める場合があります。
※提出書類はお返し致しませんので各自で写しの保管をしてください。
更新の際は指定申請書、付表、給付費算定届出書、給付費算定一覧表を提出してください。

必要書類確認表（30KB）

• 指定申請書（25KB）
• 付表（172KB）
• 誓約書（参考様式1）（138KB）
• 設備等一覧表（参考様式2）（30KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式3）（3374KB）
• 介護支援専門員一覧表（参考様式4）（19KB）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式5）（37KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）（29KB）
• 運営推進会議の構成員（参考様式7）（30KB）
• 介護・医療連携推進会議の構成員（参考様式8）（30KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（57KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する一覧表（92KB）

変更届

届出にあたって

必要書類が不足している場合や変更内容によっては追加で資料を求める場合があります。
※提出書類はお返し致しませんので各自で写しの保管をしてください。

変更届時必要添付書類一覧（118KB）
変更届（24KB）

付表、参考様式等は上記の「新規・更新申請」欄より選択してください。
※参考様式については必ずこの様式を使用する必要はありません。

提出方法
届出の提出は郵送でお願いします。封筒の表に「地域密着型サービス　変更届出書在中」と記載してください。持参も可能です。

留意事項

変更届出書の控えが必要な場合は、必ず控え用の変更届出書も提出してください。その際は返信用封筒を同封するようお願いします。なお、返送後に差し替えや再提出を求めることがありますのでご了承ください。

再開・休止・廃止届

休止・廃止に当たっては、現にサービス又は支援を受けている者に対する措置を必ず記載してください。
再開届出書（15KB）
休止・廃止届出書（19KB）
別添（29KB）

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定する事業所においては、計画書及び実績報告書の提出が必要です。
なお、前年度に同加算を算定しており、今年度も継続して加算を算定する場合であっても再度提出が必要です。​
その他書式や詳細については以下のページをご確認ください。
加算関連の届出

他市町村の地域密着型サービス事業所の利用を希望する場合の届出書類

他市町村の地域密着型サービス事業所の利用を希望する場合は、事前に三芳町及びその施設のある市町村の介護保険担当に連絡をするとともに、下記の理由書を提出してください。

町外指定地域密着型サービス等の利用に関する理由書（17KB）