物忘れが気になる人の受診情報シート

医療機関に受診する際に、受診の目的や現在の状況などを医療機関に適切に伝え、スムーズに受診ができるように、富士見市、ふじみ野市、三芳町で共通して使用できるシートを作成しました。
医療機関へ受診する際にご活用ください。表紙からＰ5までタブが6つに分かれていますので、ダウンロードして使用する際にはすべてのタブを印刷して使用してください。

物忘れが気になる人の受診情報シート（452KB）