総合事業申請様式一覧

新規・更新申請

1. 指定事業者の指定確認リスト（17KB）
2. 様式第1号総合事業者指定事業者指定・更新申請書（74KB）
3. 様式第1号付表1指定事業者の指定に係る記載事項(訪問介護)（219KB）
4. 様式第1号付表2指定事業者の指定に係る記載事項(訪問型サービスA)（220KB）
5. 様式第1号付表3指定事業者の指定に係る記載事項(通所介護)（228KB）
6. 様式第1号付表4指定事業者の指定に係る記載事項(通所型サービスA)（227KB）
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式添付書類2-(4)]（29KB）
8. 当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（3374KB）
9. 第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書[参考様式添付書類2-(7)]（43KB）
10. 第1号事業費算定に係る体制等に関する一覧表[参考様式添付書類2-(7)]（17KB）
11. 誓約書[参考様式添付書類2-(8)]（29KB）

変更・廃止・休止・再開申請

1. 様式第4号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書（18KB）
2. 様式第5号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定廃止・休止・再開届出書（17KB）

要支援・事業対象者用の申請

1. 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（19KB）

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算

• ​計画書（258KB）
• 計画書記入例（820KB）
  新規で同加算を算定する場合および加算区分を変更する場合は、以下の書類も必要です。
  第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書[参考様式添付書類2-(7)]（43KB）
  第1号事業費算定に係る体制等に関する一覧表[参考様式添付書類2-(7)]（17KB）

※現在社会保障審議会介護給付費分科会にて、令和3年度介護報酬改定に関する審議がなされているところです。
そのような状況を踏まえ、令和3年度介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に係る計画書（令和3年4月から算定する場合）の提出期限については、令和3年4月15日（木曜日）とする予定と通知がありましたので、お知らせいたします。

• 実績報告書（122KB）
• 実績報告書記入例（576KB）