介護保険自己情報提供

介護施設に入所する際、添付書類として必要な場合に1事業所につき1部、認定調査書等の写しを発行します。
窓口での手続きのほか、郵送での手続きも可能です。

必要書類

• 介護保険自己情報提供申請書（14KB）
• 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)
• 被保険者の本人確認書類(健康保険被保険者証、介護保険被保険者証等)
  ※本人確認書類について、窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要です。
• 郵送の場合、返信用封筒（提出先宛ての封筒＜長形3号＞に入れた状態で返送するため角形2号等の封筒に切手（140円）添付のもの）を必ず同封してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※＜角形2号等の封筒を用意するのが難しい場合は、宛先が分かるメモ等と切手（140円）を同封してください。＞

記入例（71KB）
郵便料金(郵便局ホームページ)